華安HSE之聲：從事故追溯探究安全管理內驅動力

 企業管理的目標是調動和發揮自我能動性，即所謂的“自主管理”，而目前企業管理是嚴格的層級制度及權力過度集中，強調專業化管理又不能避免專業部門之間的壁壘，下一級更多的只需執行，該管理模式有其長處，也帶來了新問題：基層自主管理和專業技術型員工自我價值的實現受到限制，智慧和創造潛力得不到釋放，最終也必將會影響到企業的長遠發展和長治久安。

 企業管理目前的瓶頸是有制度不一定懂制度，高頻檢查不一定高質量，有管理但重心偏離，重形式、痕跡，輕技術風險，導致基層工作方向偏離，最終實效性不佳。追根溯源是各層級管理的偏離、引領的偏離，內在驅動的乏力僵化，自保、推諉、畏難情緒等因素導致專業管理不深、協作不暢，最終導致專業技術人才不能有效發揮作用，會議中無人發言、工作中不愿獻言獻策、違章視而不見，基層內部驅動無法得到有效釋放，管理僵硬，甚至是你說我就動動，你不說我不動等。還可能讓新員工失去了對技術的敬畏，最終各專業管理漏洞越來越大，避免和杜絕各類事故也就無從談起。因此，要提升企業管理的系統驅動力，逐步向自主管理邁進。

1. 專業管理與事故事件的關系

 專業化管理是各企業普遍采取的管理模式，但管理不到位及協作不暢又是導致事故的深層管理原因。2020 年 9 月 22 日，某企業在脫氯罐換劑作業過程中發生著火事件，造成 1 人燒傷。筆者對事故分析進行了深入的再梳理，發現事故 多歸咎于基層單位的違章違規，諸如能力不足、未按方案進行作業、基層技術管理人員未認真履職等，缺少對上級專業管理的追溯。同時筆者也對深層原因進行了追溯：一是采購環節，質量驗 收把關缺失導致不合格試劑進入裝置，增加了操作頻次。二是變更管理，試劑未執行變更管理程序，原試劑質量效果穩定，使用周期約兩年，而新試劑兩個月就需要再次更換，以往的事故表明，各種催化劑的在線性及質量穩定性對裝置 平穩生產和安全運行至關重要。三是操作變動，原計劃僅更換一個儲罐的脫氯劑，臨時決定再更換一個，時間倉促，以往卸劑吹掃置換時間約 5 天，此次僅兩天，未執行生產操作變動管理程序，專業部門也未按照制度對操作變動進行全 程監控。四是方案制定，之前的兩次作業都沒 有卸劑方案，未執行公司化工原材料管理程序，即裝卸劑作業均需制定方案，主管部門未實施有效的監管；五是方案審批，各專業審批的裝卸劑 方案中只有裝劑方案，只是在 2018 年的裝劑方案的封皮上加了一個“卸”字，無任何卸劑操作要求；施工方的作業方案與實際也不一致，用反應器催化劑卸劑方案代替，內容中多處與現場工況不符，但無一專業部門提出異議，專業管理部 門不能有效起到表率作用，基層車間就不能認真履責；另外，方案是無氧作業，而實際執行的是 有氧作業，專業管理部門已經嚴重偏離了現場。六是職責分工，此項作業涉及多個專業，設備停 用能量隔離（按照 PID 圖紙，自 I 級增壓機來的工藝介質管線此次作業中未進行盲板隔離等，應安裝 12 塊盲板實際只安裝 6 塊）、吹掃置換、取樣分析、設備及管線打開等需要多個專業協作完成，職責分工不清晰，未執行界面交接管理， 此次事故充分暴露出我們專業管理協作、分工、交接和落實執行上存在的諸多不足。七是安全監督，該公司設有獨立的安全監督部門，而此次作業過程中卻沒有安全監督部門的監管。八是卸劑口設計，卸劑口在罐內多設置了一段短管，導致不能實現完整的卸劑（咨詢其他設計方及其他幾家企業相同罐組均無此項設計），如果沒有此段短管，從本質上就消除了此類安全風險。九是培訓與上崗員工能力不足，培訓不到位，同時不具備上崗資格，專業部門日常管理和監督檢查卻不能及時發現和杜絕。該車間多數管理技術操作人員變動，也未進行風險評估并采取應對措施，專業管理又出現了偏離。十是內部審核，上述多項制度未有效落實，工作流程不暢通，界面交接不清晰，制度管理部門是否需要重新思考，我們日常的審核方向是否存在偏離？為什么這么多的漏洞在高頻率的專業檢查和審核中不能被及時發現和阻止。十一是督察督辦，事故前（9 月 17日）公司剛剛下發了關于開展作業“四問”、“四嚴”實現“四降”工作通知，其中為什么要干？為什么要提前干？作業過程中要嚴格、落實嚴格履行審批、嚴格落實措施、嚴格現場監護、嚴格監督檢查，無一得到落實，公司的重要決策誰來抓落實、誰來監督檢查、反饋并確保有效執行。所有專業管理部門均被擊破，最終演變為事故。

 另一家企業2020年7月1日和8月11日，其煉油廠催化裝置在大檢修停開車過程中相繼發生了“7.1”CO余熱鍋爐脫硝段B-501A省煤器火災事故和“8.11”催化主風機組軸瓦燒損事故，兩起事故一個停車一個開。同樣在對事故分析重新梳理后，生產、技術、設備、安全、人事、企管等所有專業管理鮮有追溯，諸如生產原料控制、安全聯鎖設置、變更、操作規程執行、設施完整性、人員培訓、應急等均存在短板。 

2. 基層管理與事故的關系

 避責、甩鍋是否才是專業管理真正的短板，具體表現在制度制定中將責任分解下去，出現事故后一味的下通知、下要求，是否應認真反思一下各自專業上存在的諸多問題和不足。實際工作中將風險直接壓實在基層車間，一旦裝置人員變動，內部管理下滑，將直接引發事故的發生，多起事故已經得到了驗證，如上述兩家企業，再如2005年3月23日BP德克薩斯州煉廠爆炸事故，又如2005年11月13日雙苯廠爆炸事故均是人員變更導致基層人員技能這道屏障首先被穿透，再追溯專業部門管理同樣是全部擊穿，充分驗證了事故因果連鎖論、致因理論和瑞士奶酪模型等。

 那么是什么導致了人員技能不足和影響了其持續性，因素有：一是基層管理被逐漸弱化，自我管理的能力和精力也在消減；二是嚴格的層級制度，當專業技術人員與上一級領導意見不相符、沖突時，很多領導不是以技術論英雄，而是以權力為導向；三是安全是通過系統管理和協作達到的一個結果，專業越分越細，有其優勢，但同樣也帶來了其不利的一面，協作困難，因為很多工作是需要其他部門（專業）協作共同努力才能有效落實的，如風險辨識評價，舉例SIL評估與驗證，這項工作保含了儀表、設備、電氣、工藝、安全等多個專業，設計單位職責劃分由儀表專業完成，企業同樣也交給儀表專業負責，如果只是配置和驗證、測試，儀表專業是主角，但SIL定級評估則主要是由其他專業工藝、設備、安全來落實并實現的，最終的結果是整個定級與驗證不成系統，達不到目的，甚至是嚴重的偏離，有一家企業減壓塔的SIF回路等級為SIL3，由于無法實現而選擇了摘除，因其違背了保護層分析原則系統解決問題的這一要求，導致方向和結果的偏離。這也是目前制約企業各項工作有效落實的根因之一，即專業堡壘，專業不能有效協作、不能暢所欲言、不能形成合力。基層企業是這樣，行業管理同樣存在類似現象，如AQ/T3054保護層分析導則，2013年國家安全生產監督管理總局發布。GB/T32857保護層分析應用指南，2016年質量監督檢驗檢疫總局發布，一種評價方法，兩個行業重復發布，其內容都是來源并依據CCPS出版的《保護層分析》；四是知識型員工自主行動與自我價值實現受到限制，一方面導致人才的流失，而人員的變更又會帶來了各種風險，工藝操作的偏離、設備設施的失控、質量的不穩定，甚至是安全風險和效益損失。第二方面學技術很辛苦，還容易與上級領導發生沖突而被打壓，影響自我提升發展仕途，對新員工方向的引領可能帶來的偏離，有些企業員工的工作重心未放在專研技術，吃透技術，掌控技術，不清楚裝置的安全屏障有哪些？可以隨意改變設計，拆除控制系統、聯鎖保護、甚至是安全泄放裝置，安全如何保障；五是缺乏對技術的敬畏，影響技術的創新和及時跟進先進管理技術，導致難以應對外部環境的變化，最終將制約企業的長遠發展和效益增長。

3. 提升企業管理內驅動力的對策

 管理大師德魯克：“未來的組織，是有組織無結構的”。這也是新興企業，如互聯網、IT行業等已成功應用的組織結構模式，并獲得了巨大的成功與效益。具體借鑒如下：

    3.1層級結構的改變。打破專業分工和領導等級制的組織結構，減少管理層級和職能部門，減少多頭領導，確保內部信息交流與溝通，突出平等與效率，具體如產供銷，按照市場的需求而不是按照職能來進行組織，將目前規劃、生產、技術、企管、營銷等各部門各自為政的現狀打破，改為并形成以工作小組、團隊為基本單元的組織結構，強化組織內部銜接、應對內外界的各種變化，快速反應并確保企業的最大效益。同樣將其他系統性的工作，也可以轉變為一個個工作小組或團隊，如危害辨識、隱患排查、風險評價、SIL定級驗證、落實等，一個工作組或團隊完成企業所有與其相關的工作，構建并夯實企業的各道屏障。

   3.2過程管控的轉變。風險駕馭管理，任何專業化管理工作的過程管控均不能偏離風險這一主線和核心，特別是在硬件全生命周期管控中的風險認知、風險辨識、風險控制、風險監控，構建并確保物的安全屏障是預防和杜絕事故的重要環節。各專業日常各項工作的策劃、開展以及監督檢查或內部審核，還是基層的內部工作落實、監督檢查、通報、批評或考核等應以風險管理為核心。事故的啟示，前期（策劃）工作的未充分論證和風險評估，只關注短期的效益性、只關注操作的符合性，未系統地辨識危害，最終我們都是要付出代價的（事故事件）。過程中的監督檢查和審核，應依據80/20原則，應將我們的資源、精力和方向重點放在消除較大隱患、管控住較大風險，即三、四級風險，以杜絕重復事故。

   3.3專業管理方式的轉變。各專業管理部門日常管理方式，一是從目前的只是下要求、下通知，逐漸轉變為下標準，下模板，便于基層有效落實；二是從目前的傳統的 “競爭邏輯”管理方式，逐漸轉變為“共生邏輯”提供基層服務、支持和指導，專業有效協作并與基層單位無縫銜接才能形成合力，杜絕死區；三是從目前的高頻率監督檢查，逐漸轉變為通過檢查問題，提出如何解決問題，消除問題發生的根源；四是利用網絡信息技術，完善和夯實裝置技術資料，并形成資源共享，作為基層有效開展、落實各項工作的基礎保障。

   3.4領導引領的轉變。一是放權給基層，傳統的管理模式遇到問題，一級級的匯報，而自主管理的組織，看到問題，按照職責落實問題，匯報領導的是結果。同樣基層各級領導要擁于擔當，切忌“推責”“甩鍋”現象滋生蔓延，并成為頑癥痼疾，長期以往就可能形成真空地帶，引發事故事件。二是權力是企業制度制定實施、裝置運行管理，人員調配升遷，資源配備分配中的決定因素。日常管理中要預防權力高于技術，開展“理性對話，坦誠辯證”，“保持技術爭論與碰撞”，尊重專業與責任的個人合理意見。誰承擔責任，誰具有領導權威，誰專業，誰具有領導權威。放棄以往權威化領導的舊觀念，尊重科學、尊重技術、尊重人才，以激勵有擔當的員工，讓其像管理者一樣對事情有深刻認識，自愿去做事，落實好各項工作，充分發揮自我能動性。

 4 結束語

打破層級管理存在的障礙和專業管理的壁壘，打破內部平衡，以市場需求和安全環保風險為導向，放權、減少層級，充分激發基層和知識型人才的自我能動性，讓大家回顧到敬畏設計、敬畏標準、敬畏制度的方向，實現效益和安全環保的雙贏，安全是天，質量是命，天命不可“違”。

管理大師德魯克：“領導決定管理，而非完美的體系”。任正非：“需要淘汰的是管理者，而非普通士兵”，短板部門、單位、裝置的根源在領導力，而非基層員工。因此抓培訓應該從各層級領導干部抓起，這樣領導才能更好的引領和激發基層員工的自我能動性，一個企業最具創造性的活力源泉在廣大員工，員工的智慧和創造潛力是無法估量的。